사건/사고 죽음을 부른 잡담,델타항공 1141편 이륙 실패사고

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1988년 8월 31일,텍사스 댈러스 포트워스 국제공항.

108명이 탄 B727-232 1대가 이륙을 준비하고 있었다.

이 항공기의 정체는 바로 델타항공 1141편.

잭슨-메드가 와일리 에버스 국제공항에서 출발해 댈러스 포트워스 국제공항을 거쳐 솔트레이크시티 국제공항으로 가는 항공편이었다.

기장은 래리 데이비스,부기장은 C.W.커클랜드,항공기관사는 스티븐 주드였다.

​​​푸시백 후 잠시 지상 활주가 지연되기도 했지만 1141편은 아침 8시 59분에 마침내 이륙허가를 받는데 성공했고,그 즉시 활주로를 달려나가기 시작했다.

곧 V1에 도달한 1141편은 서서히 기수를 올리며 이륙하기 시작했다.

그런데,무언가가 이상했다.

기수를 들었는데도 약간 뜨기만 할 뿐이지 이륙이 제대로 되지 않았던 것이다.

조종사들은 이륙하기 위해 기수를 더 올리고 출력을 최대로 올렸으나 오히려 1141편은 심하게 흔들리기 시작했고 끝내는 오른날개가 활주로에 부딪히기까지 했다.

1141편은 활주로의 끝을 향해 절망적 전진을 하기 시작했다.

조종사들은 꼬리날개를 활주로에 접지시킬정도로 기수를 올리면서까지 1141편을 이륙시키려고 애썼지만 효과는 미미했고,결국 1141편은 활주로 끝에 도달한 상황에서도 날아오르지 못했다.

1141편은 그대로 활주로 앞의 잔디밭으로 돌진했다.

활주로를 이탈해 잔디밭으로 진입하여 수백미터를 미끄러지던 1141편은 결국 계기 착륙 시스템 안테나와 충돌했고,그 충격으로 크게 왼쪽으로 구르며 세조각으로 쪼개졌다.

세조각으로 쪼개진 후에야 1141편은 간신히 멈춰설 수 있었다.

사고직후 1141편에선 대규모 화재가 발생했고,사고 4분후에 공항소방대가 도착한 후에야 간신히 진압될 수 있었다.

그러나 공항소방대가 오는 그 4분동안에 이미 수명의 승객이 화재의 연기로 질식사한 후였다.

원래 1141편의 탑승자들은 사고직후엔 전원이 생존한 상태였으나 탈출도중에 화재로 인해 14명이 질식사했고 안타깝게도 94명만이 살아나올수 있었다.

사고직후 NTSB는 추락원인을 알기위해 조사단을 파견했고,조사단은 그 즉시 사고원인을 조사하기 시작했다.

다행히 블랙박스는 무사했고,조사단은 블랙박스 분석을 기다리면서 잔해들을 조사하기 시작했다.

그러나 1141편의 잔해엔 아무런 결함이나 고장의 흔적이 없었고,결국 조사단은 블랙박스 분석기록을 기다리기로 했다.

얼마후 블랙박스 분석이 완료되었고,조사단은 곧바로 조종실 음성기록장치와 비행기록장치 기록을 확인했다.

그리고 조사단은 경악했다.

블랙박스 기록 확인결과,1141편이 이륙에 실패한 원인은 바로 조종사들이었기 때문이다.

과연 1141편 조종사들은 무슨 행동을 한것일까?

블랙박스 기록에서 1141편의 조종사들은 이륙 허가를 받기 전,유도로에서 대기할 때부터 잡담을 나누기 시작했다.

원래 규정에 따르면 조종실의 대화는 엔진이 가동되는 즉시 중단되어야 했고 엔진 가동후 항공기가 이륙하여 고도 10,000피트에 도달하기 전까지는 그대로 잡담을 하지 말아야 한다.

체크리스트 점검절차나 이륙절차중에 잡담으로 인해 정신이 산만해져 조작실수를 할수있기 때문이었다.

그런데 1141편 조종사들은 엔진이 가동되고 있는데도 계속 잡담을 한것이다.

조종사들의 규정 위반은 택시 체크리스트 점검절차 수행중에도 지속되었다.

놀랍게도 조종사들은 아메리칸 항공 191편과 컨티넨탈 항공 1713편의 불운한 사고,88년 미국 대선,부기장 커클랜드가 군에서 한 경험등의 불필요한 잡담을 하며 체크리스트 점검을 수행했다.

거기다 택시 체크리스트 점검중에 관제탑이 예상보다 빨리 1141편을 이륙시키기로 하며 1141편을 활주로로 이동시키는 바람에 잡담하느라 택시 체크리스트 점검을 미쳐 못끝내서 시간이 부족해진 조종사들은 급히 택시 체크리스트 점검을 끝낸후 이륙 체크리스트 점검도 해야했다.

그 결과,조급해지고 정신이 산만해진 조종사들은 후에 활주로에서 이륙 체크리스트 점검을 할때 큰 실수를 한다.

이륙 체크리스트 점검절차 수행중 플랩 확인절차를 하지 않은것이다.

플랩은 이전에도 말했지만 이착륙시 항공기의 양력 효율성을 높여주는 장치로,반드시 이륙전에 내려야 한다.

그렇지 않으면 이륙중 실속해 큰 참사가 벌어질수 있었다.

그런데 1141편 조종사들은 잡담때문에 정신이 산만해져 실제로 플랩이 내려가있는지 확인하지도 않고 습관적으로 플랩이 내려가있다고 한후 대충 플랩 점검절차를 스킵한 것이다.

그렇게 1141편은 플랩이 내려가지 않은채 그대로 이륙하게 되었고,결국 양력이 부족해 제대로 뜨지 못하고 흔들리다가 실속하여 활주로를 이탈하게 된 것이었다.

실제로 조사단이 1141편의 잔해들을 조사한 결과,1141편의 플랩이 이륙당시 내려가지 않은게 확인되었다.

1141편은 조종사들의 잡담으로 인해 산산조각난 것이었다.

그런데,당시 1141편에는 플랩이 내려가지 않은 상태에서 이륙을 시도하면 경보음을 울리는 장치가 있었는데 그 경보장치는 1141편 조종사들이 이륙을 시도할때 울리지 않았다.

만약 경보장치가 작동했다면 1141편은 사고를 피할수 있었을것이다.

도대체 왜 경보장치는 작동하지 않은것일까?

실제 1141편의 경보장치

조사단들은 경보장치의 구조를 조사해보고 그 이유를 알수있었다.

1141편의 경보장치가 사고당시 고장나있었던 것이다.

조사결과 1141편의 경보장치는 부식과 경보장치 내부 문제로 인해 이미 이전부터 잘 작동하지 않는 상황이었다.

사고 3주전의 정비때에도 1141편의 경보장치는 제대로 정비되지 않았었고,결국 사고당시에는 고장으로 인해 작동이 되지 않아 조종사들의 실수를 막지 못했던 것이었다.

조사단은 1141편의 경보장치가 이전부터 고장났었기 때문에 조종사들을 막지 못했다고 결론지었다.

조사단은 최종보고서에서 조종사들의 규정 위반과 플랩 조작 실수를 지적했고,추가로 사고직전에 델타항공이 이전에도 조종사들의 무능과 규정 위반으로 인해 이미 1987년에 6건의 사고와 준사고를 겪어서 감사를 겪었고,거기서 대규모 조종사 관리 부실이 적발되었다는 것을 상기시키며 델타 항공 수뇌부의 조종사 훈련/관리 프로그램 실패와 조종실 내에서의 규정위반을 묵인하는 태도 역시 지적하며 델타 항공에게 대규모 승무원 관리시스템 개편을 할것을 권고했다.

사고이후 FAA는 모든 B727기들의 이륙 경보 시스템을 점검한후 문제있는 B727기들의 이륙 경보장치들을 전부 수리해 이번 사고처럼 경보장치가 작동하지 않는 사례가 없도록 했다.

델타항공은 사고후에 미뤄온 승무원 교육/관리시스템 개편을 대규모로 진행했고,그 결과 이후에는 조종사 미숙으로 인한 추락사고를 한번도 겪지 않으며 안전성을 크게 높일수 있었다.

1141편 사고 희생자 14명의 명복을 빕니다.